امضا کنندگان ذیل :موسسین موسسه ............................
ثبت موسه مزبور را با مشخصات زیر تقاضا می نمایم :
1-نام موسسه
2-مقصود از تشکیل دراین قسمت موضوع موسسه قید گردد
3-تابعیت:.....................
4-مر کز اصلی و نشانی صحیح آن :تهران – خیابان ................کوچه .................. پلاک
5-مرکز شعب مختلف در صورتی که موسسه دارای شعبه باشد نام محل و نشانی شعبه قید شود.
6-اسامی موسسین فقط نام و نام خانوادگی درج شود .
7-تاریخ تشکیل از تاریخ ثبت بمدت نامحدود
8-مدیر یا مدیران موسسه و حق امضای آنان قید گردد مثل آقای ........... بعنوان مدیر عامل و آقای ............... بعنوان عضو هیات مدیر ه تعیین و حق امضای کلیه اوراق و اسناد تعهد آور از قبیل چک ، سفته ، برات و ............... با امضای ................ و با مهر موسسه معتبر است .
9-اسامی مدیران شعب در صورتی که مدیران شعب مشخص شده باشند نام و نام خانوادگی مدیران شعبه قید شود.
10-دارایی موسسه در این قسمت سرمایه موسسه قید شود
امضای موسسین